Antrag auf Mitgliedschaft

Name/Vorname:  _______________________________________________

Straße/Hausnr.:    _____________________________________________

PLZ/Ort:     __________________________________________________

Telefon:     _____________________    Mobil:  ______________________

E-Mail:       _____________________   Geburtsdatum:  ________________

Einzelmitgliedschaft__ Paar__ Schüler/Student/Azubi/Rentner/arbeitslos __

Mitgliedsbeitrag:

Einzelmitgliedschaft:

30 € jährl.__ 16 € halbjährl. __ 10 € vierteljährl. __

Schüler/Student/Azubi/Rentner/arbeitslos zahlen den halben Betrag

Paar:

50 € jährl.__ 27 € halbjährl. __ 15 € vierteljährl. __

Ich zahle freiwillig einen höheren Betrag:_______jährl./halbjährl./vierteljährl.

Einzugsermächtigung:

Hiermit erteile ich widerruflich die Genehmigung, den Mitgliedsbeitrag ab dem

_________ von folgendem Konto einzuziehen:

Konto-Nr.:        _______________    BLZ: ___________________________

Kreditinstitut:  ________________________________________________

Kontoinhaber:  _________________________________________________

_______________________       _________________________________

Ort, Datum                                     Unterschrift

Bei Minderjährigen zusätzliche Unterschrift des Erziehungsberechtigten:_________________

Sitz: 57080 Siegen, Amtsgericht Siegen VR 2893, St.-Nr. 338/5955/1006

Spk Siegen, Konto: 52010378  BLZ: 46050001